鼻腔鼻窦的免疫——阿司匹林耐受不良
摘要: 在阿司匹林（乙酰水杨酸）用于临床不久，即有报道少数患者服药后数分钟至数小时（一般为0.5-2h），出现一些不良反应，表现为急性血管性水肿，荨麻疹、鼻炎、鼻窦炎和支气管哮喘等不良反应。既往称为阿司匹林变态反应 ...
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在阿司匹林（乙酰水杨酸）用于临床不久，即有报道少数患者服药后数分钟至数小时（一般为0.5-2h），出现一些不良反应，表现为急性血管性水肿，荨麻疹、鼻炎、鼻窦炎和支气管哮喘等不良反应。既往称为阿司匹林变态反应。后来经研究证实，其发病机制不属于变态反应，而是由于药物耐受不良引起。
阿司匹林耐受不良首先出现的临床表现可能为鼻炎，表现为多量浆液性鼻分泌物，类似于血管运动性鼻炎，症状常出现于服用阿斯匹林数小时后，第一次发病后常有一段间歇期，当再次口服同一药物出现症状后则呈常年发病。表现为双侧持续性鼻塞，应用减充血剂和抗组胺药无效。鼻腔检查可见增殖性鼻炎和鼻窦炎，约在鼻炎发病5-10年后出现鼻息肉和支气管哮喘。鼻息肉可双侧多发，而哮喘则属内因性发作一般较重。 根据患者鼻部症状和支气管哮喘出现的先后以及原先有无支气管哮喘，将阿司匹林耐受不良分为三型：1.鼻炎基础型：现有鼻部表现，数年后出现支气管哮喘；2.哮喘启动型：既往无支气管哮喘病史，第一次哮喘发作有阿司匹林或非类固醇抗炎药物诱发，以后每次应用此类药物时均可引起哮喘严重发作；3.哮喘基础型：原来就患有支气管哮喘，以后又发生了阿司匹林耐受不良，哮喘的发作可由于阿司匹林等药物引起，也可由于其他因素引起。 阿司匹林哮喘患者的症状往往较变应性哮喘更严重，曾有即刻引起呼吸困难而致死亡的报道。荨麻疹、血管性水肿、低血压、晕厥等可同时发生，这种情况变应性哮喘是少见的，如果哮喘患者伴有晕厥出现时，其影响为阿司匹林哮喘的可能性增加。哮喘启动型和哮喘基础型患者也有鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉等临床表现，但由于支气管哮喘是主要症状，而鼻部症状的重要性就居其次了。 阿司匹林鼻炎鼻窦炎鼻息肉和支气管哮喘有以下特点： a.属于非特异性变应性为类固醇依赖性。 b.鼻炎为慢性增殖性；鼻窦炎为多发性或全组性，亦属增值性；鼻息肉为双侧多发性，属鼻息肉病。 c.多见于中年人，发病多在30-40岁，女性稍多于男性，如不加干预治疗，病情可进行性加重。 d.随着病程延长，鼻息肉和支气管哮喘发生率增加，鼻息肉虽经治疗也常有复发趋势。 e.乙酰甲胆碱和组胺激发试验常显示较一般哮喘更高的气道敏感性。 f.鼻分泌物涂片和痰涂片中可见嗜酸性粒细胞增多，末梢血肿嗜酸性粒细胞也增多。 g.血清中查不到阿司匹林特异性抗体IgE。阿司匹林皮肤试验也呈阴性反应。 h.部分患者并发特异性IgE介导的变应性鼻炎或支气管哮喘，这些患者对某些吸入物或食入物致敏原，表现为阳性皮肤试验反应，鼻分泌物和血清中也可能查到特异性IgE抗体。 i.极少数患者可能有家族阿司匹林耐受不良。 j.国外文献报道：约有6%-25%患者（白种人）合并囊性纤维病。 鼻息肉患者中约有20%的人对阿司匹林不耐受，鼻息肉鼻窦炎伴有支气管哮喘的患者中，阿司匹林不耐受者占30%-40%。哮喘属于内源性发作一般较重；鼻息肉为双侧多发性，属息肉病，鼻息肉术后高度复发率为其特点。 阿司匹林三联症主要有：1.阿司匹林特异反应；2.支气管哮喘；3.鼻息肉。（由Widal1922年最早报道,1967年Samter提出阿司匹林三联症主要有呼吸道炎症性疾病引起，又称为：Samter三联症）。 其主要病理改变为呼吸道黏膜慢性Eos增多性炎性反应，其发生机制目前认为是前列腺素合成障碍和花生四烯酸代谢偏移学说，认为阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药物通过抑制环氧和酶活性和兴奋脂氧合酶导致前列腺素合成障碍，并使花生四烯酸代谢偏移，导致白三烯生成过多，而白三烯是较强的炎症介质，可引起Eos在呼吸道中堆积而致病。因此；白三烯可作为预测鼻息肉是否易复发的重要指标之一。 阿司匹林三联症的治疗主要采用鼻内镜手术和术前术后全身及鼻腔局部用糖皮质激素治疗相结合的方法，可明显降低术后复发率。目前新型药物白三烯受体拮抗剂可以同时缓解上下呼吸道炎症反应，对本病有较好的预防和治疗作用，临床应用前景极为广阔，对本病的围手术其治疗将起到积极作用。 (耳鼻喉科 翟建光）
来自: 河南科技大学第二附属医院 ;原作者: 翟建光 赵子君
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